La obesidad es una enfermedad que presenta comorbilidades frecuentes tales como diabetes mellitus tipo II, hiperlipidemia, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiovascular, enfermedades articulares degenerativas, algunas neoplasias, depresión mayor y asma bronquial, entre otras (Bunchwald). Fontaine, por otra parte, calcula una disminución de la expectativa de vida de 12 años, en el obeso mórbido de 25 años de edad.

A su vez ciertas enfermedades psiquiátricas son factores de riesgo de obesidad, como por ejemplo la bulimia y los cuadros ansiosos. Sumado a lo anterior, la obesidad es un factor predisponente de trastornos psiquiátricos como la depresión.

Por este motivo se debe considerar la obesidad mórbida como una enfermedad física, pero también mental, y tener un Equipo Multidisciplinario nos asegura un tratamiento que abarque ambos aspectos.

La Cirugía Bariátrica o de obesidad, significa un cambio importante en la vida del paciente. Esta es la razón principal para que el cirujano y el Equipo Multidisciplinario informen en detalle al paciente sobre expectativas realistas, que la persona que se va a someter a esta operación entienda los riesgos de la cirugía y posteriores cambios en el estilo de vida que deberá realizar. En caso de no lograr acuerdos satisfactorios, debe considerarse como contraindicación y no se podrá realizar a intervención, ya que la Cirugía Bariátrica requiere estabilidad psicológica. El paciente debe ser capaz de evaluar, entender y cooperar con los procedimientos requeridos tanto en el pre como en el post-operatorio. En nuestro Centro CITOD de Obesidad y Diabetes de Clinica Alemana de Puerto Varas y Clínica Universitaria de Puerto Montt, realizamos seguimiento de los pacientes hasta por periodos de 4 años después de la cirugía.

La cirugía disminuye la ingesta de comida a través de restricción gástrica y malabsorciones, pero para que exista un Real Cambio en todo el proceso y modificar las causas que provocaron la condición de obesidad, se requiere de un Equipo Multidisciplinario. Por esto debemos tener presente que "la cirugía es el principio del tratamiento contra la obesidad mórbida", mantener la baja de peso constante y la salud física y psicosocial de este cambio trascendente en la vida de cada persona requiere apoyo. Aquí es donde juega un papel irremplazable contar con un equipo calificado y con experiencia en tratamiento de la obesidad como es el nuestro.

Los cambios notables en la baja de peso post cirugía modifican a corto plazo aspectos psicológicos y sociales que son un terreno propicio para educar de nuevo la conducta alimentaria, vida sana y ejercicio, potenciando de ésta forma los buenos resultados iniciados por la cirugía, pero mantenidos en el largo plazo. Esta educación deberá ser dirigida por especialistas del ámbito psiquiátrico y/o psicológico, con apoyo de un médico internista, una Dra. especialista en Medicina Familiar y Nutriología y nuestras nutricionistas.

La psicoterapia en el pre y post-operatorio promueve una mayor estabilidad emocional en el paciente y le ayuda a mantener el peso perdido.

El enfoque multidisciplinario en la cirugía de obesidad o bariátrica es clave para el éxito del tratamiento. En CITOD este apoyo psicológico está a cargo de los siguientes profesionales: Dr. Carlos Téllez médico psiquiatra, Sra. Carolina Yunge Ruiz-Tagle psicóloga, y el Sr. Gabriel Narváez Schöbitz psicólogo.

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Dr. Félix Raimann L. - Cirujano Bariátrico - Director Médico CITOD, Centro Integral de Tratamiento de Obesidad y Diabetes Puerto Varas

Dr. César Véliz C. - Cirujano

Dr. Omar Ferrada V. - Médico Internista

Dr. Carlos Téllez D. - Médico Psiquiatra

Dra. Carolina Carrasco A. - Medicina Familiar - Nutriología, Obesidad - Nutrición - Diabetes

Gabriel Narváez Schöbitz - Psicólogo

Margarita Kauak Alt - Psicoeducadora

Sra. Paula Vargas. - Nutricionista

Gabriela Endala Neira - Nutricionista

Catalina Hurdanian Goic - Nutricionista

Sra. María Luz Narváez - Coordinadora

La pérdida de peso gracias a la Cirugía Bariátrica en pacientes obesos mórbidos tiene consecuencias psicosociales favorables. Estos pacientes mejoran los Índices de Calidad de Vida casi inmediatamente, con un aumento del índice de salud global y una mejor adaptación social. La duración y frecuencia de la ansiedad, depresión o enojo también disminuye. La distorsión de la imagen corporal presente en el 70% de los pacientes previo a Cirugía Bariátrica se reduce al 4% en el postoperatorio.

A pesar de estos alentadores resultados, no se debe olvidar que los pacientes obesos mórbidos son más vulnerables a desarrollar trastornos psiquiátricos, especialmente depresión. Ryden en su estudio sobre secuelas psicológicas de los trastornos metabólicos y clínicos observa que el 40% de los pacientes sin historia de trastornos del ánimo previo a Cirugía Bariátrica, los presentan en el postoperatorio. Otros estudios señalan cifras menores al 16%.

La cirugía para la obesidad ha probado ser el tratamiento más efectivo para reducir la obesidad, lo que favorece la mejoría de las comorbilidades metabólicas, especialmente de la Diabetes tipo 2 y con ello la Calidad de Vida. Los estudios con seguimiento de largo plazo muestran que un porcentaje importante de pacientes operados vuelve a ganar peso, lo que se observa más frecuentemente entre el tercer y sexto año postoperatorio. Existen cambios anatómicos y factores dependientes de la técnica quirúrgica que pueden explicar esta ganancia de peso, pero son los aspectos conductuales y sicológicos los principales factores de riesgo, para que un paciente que ha reducido exitosamente su obesidad vuelva a engordar. Varios de estos aspectos son detectables en la etapa preoperatoria, lo que confirma que la Cirugía Bariátrica debe ser realizada en Centros de Excelencia que cuenten con un Equipo Multidisciplinario experimentado.

Todas las técnicas de Cirugía Bariátrica permiten reducir exitosamente obesidad, aun en los casos severos. Sin embargo, ninguna operación asegura la mantención del peso reducido. En la reganancia de peso participan cambios adaptativos, tales como: como el aumento en la capacidad del estómago remanente, aumento del diámetro de las anastomosis (uniones de estómago y su conexión con una porción del intestino) y la adaptación intestinal. Todos factores anatómico-funcionales que facilitan y potencian el aumento de la ingestión de alimentos.

Pero, el factor mas relevante en el aumento de peso después de la Cirugía Bariátrica, es la pérdida del control de la alimentación retornando a una conducta alimentaria inapropiada

cuyas características más frecuentes son: el desorden en los horarios de comida con incorporación frecuente de snacks (picoteos), la ingestión de alimentos por ansiedad o en relación a estímulos emocionales y la frecuente elección de alimentos con alta carga glicémica (azúcares, carbohidratos). La mayoría de estas conductas se favorecen en pacientes con malestar sicológico. Los trastornos ansiosos motivados por eventos de estrés como duelos, divorcios o pérdida del trabajo, trastornos de personalidad o enfermedades siquiátricas como la depresión o el alcoholismo, son una causa frecuente de pérdida del control y autocuidado que experimentan los pacientes que reganan peso. Si a lo anterior se suma el alejamiento de los controles periódicos necesarios con los profesionales encargados del cuidado del paciente con Cirugía Bariátrica, ya tenemos completo el cuadro de las causas de esta reganancia de peso.

En conclusión, los factores no quirúrgicos, los sicológicos y conductuales son más relevantes que los factores quirúrgicos en la reganancia de peso del paciente con Cirugía Bariátrica, porque los cambios anatómicos post-operatorios también tienen relación con la conducta alimentaria del paciente y sobretodo porque hay pacientes que mantienen el peso reducido a pesar de tener cambios anatómicos.

Muchos de los factores conductuales y sicológicos estudiados se pueden detectar o prever en la etapa preoperatoria, en la cual se debe planificar e iniciar un tratamiento, pero lo más importante, es informar al paciente cuales son sus factores de riesgo para reganancia de peso y que no serán modificados por la cirugía.

Esto permite esclarecer que la mantención del peso después de la cirugía es responsabilidad del paciente y no de la técnica quirúrgica o del cirujano. Los factores involucrados en la reganancia de peso confirman que el tratamiento quirúrgico de la obesidad debe ser realizado en centros de excelencia, con cirujanos expertos y un equipo multidisciplinario experimentado, capaz de enfrentar todos los aspectos del paciente candidato a Cirugía Bariátrica o de obesidad.

El tratamiento adecuado debe considerar estrategias para controlar los factores que gobiernan la ingesta de comida. Estos son: conducta alimentaria, funcionamiento psicosocial y metabolismo. El tratamiento completo incluye por estas razones además de la cirugía, apoyo nutricional, médico, psicológico y/o psiquiátrico, entre otros.

• Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N° 1, Febrero 2012; pág. 83-8

  Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 6, Diciembre 2006; págs. 481-485

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